Der Krankheitsbegriff und das Prinzip der Wirtschaftlichkeit in der gesetzlichen Krankenversicherung

Wenner, Ulrich

Der Krankheitsbegriff im Krankenversicherungsrecht ist weit und ist für die Begrenzung von Leistungen unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit weder gedacht noch wird er praktisch dazu genutzt. Begrenzung und Steuerung von Leistungen erfolgen durch explizite Ausschlüsse und implizite Vorgaben, die über die Ärzte den Umfang der erbrachten und veranlassten Leistungen beeinflussen. Im Krankenversicherungssystem darf anders als im Rahmen der privatärztlichen Behandlung nicht jeder Arzt jede Leistung erbringen, Qualität muss belegt werden und das Vergütungssystem wirkt einer Ausweitung von Leistungen entgegen.

Tags: • Leistungsausschluss • Qualität • Rationierung • Ungleichbehandlung

The concept of illness in health insurance law is broad and is neither intended nor used in practice for limiting services from the perspective of economic efficiency. Limitation and control of services are effected by explicit exclusions and implicit specifications, which influence the scope of services provided and arranged by physicians. In the health insurance system, unlike in the context of private medical treatment, not every physician is allowed to provide every service, quality must be documented, and the remuneration system works against an expansion of services.

Tags: • exclusion of benefits • quality • rationing • unequal treatment

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